1. Accueil
  2. Santé et sécurit...
  3. Déclaration d’un...
  4. Comment dois-je remplir ce formulaire?

icône Comment dois-je remplir ce formulaire?

À COMPLÉTER PAR L'EMPLOYÉ

A) Identification de l'employé

B) Décrire le risque identifié

  • Identifier l’endroit précis où est présent le risque (service, local, édifice, etc.).
  • Décrire de façon précise le risque identifié.
C) Suggestion de l’employé pour contrôler le risque

Dans cette section, l’employé peut formuler de façon précise une ou plusieurs suggestions pour contrôler le risque identifié. Ces suggestions peuvent être d’ordre matériel, organisationnel ou fonctionnel.

À COMPLÉTER CONJOINTEMENT PAR LE GESTIONNAIRE (OU SON REPRÉSENTANT) ET L'EMPLOYÉ

D) Définition du risque ainsi que de la gravité de évènement

  • Fréquence : Fréquence d’exposition à la situation problématique.
    1. Faible  La situation peut se produire exceptionnellement, 1 fois par année. 
    2. Moyenne La situation peut se produire rarement, inhabituellement, 1 fois par mois.
    3. Élevée  La situation peut se produire fréquemment, 1 fois par semaine.
    4. Très élevée  La situation peut se produire très fréquemment, 1 fois par jour, 1 fois par heure.

  • Gravité : Niveau de gravité, impact des dommages si la situation dangereuse se réalise.
    1. Mineure   Aucun effet sur la santé ou la sécurité (inconfort, malaise). 
    2. Modérée Blessure légère sans incapacité de travail (effet sur la santé réversible). 
    3. Majeure  Effet sur la santé réversible, traitement médical pourrait être requis,
    absence du travail pourrait survenir. 
    4. Grave  Menace pour la vie d’une ou de plusieurs personnes, traitement médical requis,
    incapacité de travail, atteinte à l’intégrité physique. 
E) Identifier la catégorie de risque

Déterminer la ou les sources de risques liées à la situation à risque.

F) Analyse des mesures préventives

Identifier la ou les mesures préventives qui ont été identifiée comme solutions temporaires ou permanentes.
N.B.: Il est important de s’assurer de toujours viser à éliminer le risque à la source.

À COMPLÉTER PAR LE GESTIONNAIRE

G) Identification du gestionnaire visé par la déclaration

  1. Identifier la démarche entreprise par le gestionnaire suite à la déclaration.
  2. Inscrire la date à laquelle l'employé a été avisé de la prise en charge du risque.
  3. Identifier le délai prévu pour la réalisation de la démarche, important de préciser.
  4. Inscrire la raison du délai (si pertinente) et du besoin de l’échéancier

À COMPLÉTER PAR LE SSSQVT

H) Section réservée au Service de santé, sécurité et qualité de vie au travail (SSSQVT)

Après analyse, le SSSQVT détermine les suivis jugés appropriés et effectue les rétractions nécessaires auprès du gestionnaire.

Il envoie également une copie du formulaire au syndicat concerné et fait état des risques en milieu de travail au comité paritaire stratégique en santé-sécurité et qualité de vie au travail.